物理因子治疗又称理疗，是指应用天然及人工的各种物理因子作用于人体，以提高健康水平，预防和治疗疾病，恢复或改善身体功能与结构、活动以及参与能力，达到康复目的的治疗方法。常用的物理因子治疗包括电疗法、光疗法、超声波疗法、磁场疗法、气压疗法、温热疗法、冷疗法、水疗法、生物反馈疗法等。
理疗波及科室
理疗作用的性质和原理
1、共性作用：包括充血反应、消炎、镇静、镇痛等作用。很多物理因子疗法都可引起充血反应，以热疗最为明显，其中以微波和超短波疗法等引起的充血反应较持久，且可达到机体深部的组织器官。另有许多理疗能使神经系统的兴奋性及传导性降低，增加了神经系统的抑制过程，产生镇静镇痛作用，如直流电、短波、超短波、红斑量紫外线等。
2、特殊性作用
(1)直流电的电解作用
(2)低频电流能引起肌肉的收缩作用
(3)高频电流使组织内部产生显著的内源性温热作用
(4)超声波产生机械震荡
(5)紫外线能使皮肤产生红斑，促进维生素D的形成
(6)此外直流电离子导入法，根据其药物溶液的种类不同，各具治疗特色
作用机制
物理因子对人体引起的特殊生理理化反应、生理效应、治疗效果等，是通过直接作用、神经反射作用和体液作用的途径完成的，其中神经反射作用和体液作用是理疗的主要作用机制，不同于其他疗法的作用机制。
物理疗法
作用机制
治疗设备
声疗法
空化效应、松解粘连、疏通组织、促进自身修复
体外冲击波
超声波治疗仪
低频电疗法
镇痛、促进伤口愈合、骨折愈合
经皮神经电刺激仪
中频电疗法
镇痛作用、促进血液循环、锻炼肌肉
低频调制中频电疗法
立体动态干扰电
高频电疗法
热效应与非热效应，深部消炎、用于急慢性疼痛
极超短波治疗仪、超短波治疗仪
光疗法
改善局部血循环，促进炎症消散，降低神经兴奋性
红外偏振光治疗仪、
半导体激光治疗仪
磁疗法
增加细胞膜的通透性，扩张血管，消肿镇痛
激光磁场理疗仪
磁振热治疗仪
按摩疗法
振动刺激，放松肌肉、缓解肌紧张、松解粘连
深层肌肉按摩器
深层肌肉刺激仪（DMS）
中医疗法
疏通经络、扶阳固脱、调节阴阳
艾灸仪、艾灸床、
熏蒸治疗机
手法治疗
力学调整、关节复位、减轻压迫
按摩整脊床、
bobath治疗床
运动疗法
提高肌肉力量，加强关节稳定，训练深层肌肉
SET悬吊系统、
功能动作训练系统
物理因子治疗的选择
理疗的应用原则
(1)应用要有针对性
(2)应用要注意个体化
(3)应用的剂量问题
(4)应用要注意治疗部位（定位）
(5)应用要注意治疗的频率和疗程
物理因子疗法
电疗法
低频电疗法0~Hz：经皮神经电刺激、神经肌肉电刺激、肌电生物反馈、功能性电刺激。
中频电疗法1~KHz：调制中频、干扰电、音频。
高频电疗法KHz：短波、超短波、微波。
低频电刺激
治疗作用
1、维持及增加关节活动度：NMES的强度需有效的使关节活动达到可能的 范围。增加治疗时间。配合主动被动的关节活动度训练，支具等。
2、强化肌肉力量：逆转在上运动神经元损伤后常出现的I型纤维向II型纤维转化。使上运动神经元损伤后常见的肌纤维萎缩最小化，预防肌肉萎缩。
3、肌肉再教育及诱发：肌力的增加与神经肌肉控制的改善有很大的关系。提高主动动作的控制能力。
4、运动再学习:皮层机制：与重复运动结合相关的本体感觉和皮肤传入冲动诱导了运动皮质的LTP(突触传递的长时程增强)。脊髓机制：前脚细胞突触前和突触后的活动同步化。
运动控制能力的改善
1、重复练习2、感觉输入3、动作感觉输入4、本体感觉输入5、运动神经元的直接刺激
常用治疗部位
足下垂、踮脚尖：胫前肌、腓骨长短肌
肩关节半脱位：三角肌、冈上肌
膝过伸步态
骨盆前倾：刺激臀大肌、下腹肌
股四头肌力量不足：刺激股四头肌
股四头肌张力高：刺激腘绳肌
小腿三头肌张力高：刺激胫前肌、腓骨长短肌
脊柱侧弯
上运动神经元损伤电刺激(ES)波形：非对称性双向方波及对称性双向方波。
优点：避免电极下电化学作用对皮肤的刺激;避免神经纤维的适应现象
下运动神经元损伤ES波形：三角波。
优点：选择性的刺激病肌而不波及临近正常肌肉;无痛觉产生。
经皮神经电刺激（TENS）
在人类掌握电能之前，可追溯到古希腊的渔夫们，在捕鱼过程中有时被脊背上长有放电器的鱼击伤，原来患有关节痛的人被这一击，关节痛获得好转或痊愈。后来的医师就用电鳗来治疗人的头痛及关节炎。直到数十年前发明电机械应用到医疗中，人们才脱离以前的电鳗疗法而采用较稳定的电流输出，得到更有效的治疗。
经皮神经刺激疗法初期常应用于止痛，科学家发现，微量、近似人体的电流，还可以刺激组织再生。细胞再生的过程中，需要少量的电讯号，作为进行再生过程中所需的能量。经皮神经刺激疗法的先驱Dr.RobertO.Becker用无数的临床研究，证实了微电流疗法的功效。他首先发表体内的直流电讯号与人体复原机制有关。他发现，利用电流特性的经皮神经刺激疗法，处理淋巴的再生、促进伤口复原及控制疼痛，可发挥极大的帮助。
必需具备以下条件：
1.频率较高：多在2～Hz之间，属低频范围。
2.脉冲短－或更短：一般脉冲宽度多在9～μs之间。脉冲太宽，传递疼痛的纤维便被激活，而且电机下离子化增加。但脂肪组织较多者，脉冲可宽一些。
3.强度适宜：采用使病人有一种舒适感，不出现肌肉收缩的阈下强度。这样TENS便可选择性地激发感觉的，传入神经纤维的反应，而不触动运动的，传出神经纤维的反应。
4.电流形态目前常用有以下几种波形：
（1）对称的双向方波；
（2）被单向方波调制的中或高频电流；
（3）有对称的双向脉冲；
（4）单向方波；
（5）另一种不对称的双向脉冲。常用的波形多为矩形波。
机理
1.闸门控制假说认为TENS是一种兴奋粗纤维的刺激，粗纤维的兴奋，关闭了疼痛传入的闸门，从而缓解了疼痛症状;实验证明，频率Hz左右，波宽0.1ms的方波，是兴奋粗纤维较适宜的刺激。
2.有实验证明：用方波、宽度0.2ms，频率40～60Hz，电流强度40～80mA，刺激20～45分钟时腰穿脑脊液内β—内啡肽含量显著增高，认为内啡肽由于电刺激而释放入脑脊液，导致疼痛一时性显著缓解。
3.经皮神经电刺激（TENS）除镇痛外，对局部血液循环，也有促进作用，疗后局部皮温上升1-2.5℃。
治疗选择
1.一般主张由病人自己选择认为恰当的频率。建议慢性痛宜用14～60Hz；术后痛宜用50～Hz；疱疹性痛宜用15～Hz；周围神经损伤后痛用30～Hz等；大多数患者适宜采用刺激频率Hz，t宽0.1～0.3ms。
2.电流强度：以引起明显的震颤感而不致痛为宜。一般15～30mA，依病耐受而定。
3.治疗时间：治疗灼性神经痛2～3分钟。一般为20分钟。
适应证：
头痛、偏头痛、神经痛、灼性神经痛、幻肢痛、颈椎痛、关节痛、腹痛、牙痛、腰痛、胃痛、痛经、软组织或关节急性扭伤、损伤所致肿痛、术后痛、产痛、癌痛等。总之，TENS对急、慢性和神经性疼痛均有效果，短期治疗的疗效较长期治疗的高些。
禁忌证：
1.带有心脏起搏器的病人。特别是按需型起搏器更应注意，因为TENS的电流容易干扰起搏器的步调。
2.刺激颈动脉窦。
3.早孕妇女的腰和下腹部。
4.局部感觉缺失和对电过敏患者。
中频电疗法
调制中频特点：发挥低频电的生理和治疗作用、无电解作用，对皮肤无刺激、人体不易产生适应性
中频电疗法是应用频率为~,Hz的脉冲电流治疗疾病的方法，目前临床常用的有干扰电疗法、调制中频电疗和等幅正弦中频(音频)电疗法三种。
中频电流的特点
①中频正弦电流不产生电解作用，不引起组织的化学损伤;
②频率高，组织阻抗小，可使用较大电流量;
③对感觉神经刺激较小，病人易于接受。
中频电流的作用
1.镇痛作用：中频电疗作用的局部，皮肤痛阈明显增高，临床上有良好的镇痛作用。尤其是低频调制的中频电作用最明显。其镇痛作用即时止痛及后续止痛作用。
2.促进血液循环：中频电流，特别是50~Hz的低频调制中频电流，有明显的促进局部血液和淋巴循环的作用，可使皮肤温度上升，小动脉和毛细血管扩张，开放的毛细血管数目增多等。
3.锻炼骨骼肌：低频调制的中频电流与低频电流的作用相仿，能使骨骼肌收缩，因此常用于锻炼骨骼肌，且较低频电流为优越。
4.软化疤痕：中频电流有较好的软化瘢痕、松解粘连作用．由于中频电流刺激能扩大细胞与组织的间隙，使粘连的结缔组织纤维、肌纤维、神经纤维等活动而后分离。
治疗原则
1.理疗方法要有针对性；
2.个体化原则：考虑个体差异；
3.适宜剂量：注意理疗刺激时间和强度。
4.需要一定疗程：急性期疗程短，慢性期疗程长。
禁忌症
急性化脓性炎症、出血倾向、恶化肿瘤、血栓性静脉瘤、活动性肺结核、置有心脏起搏器者、孕妇、局部金属异物、心区、孕妇下腹部，对电流不能耐受者。
适应症
1.各种扭挫伤、肌筋膜炎、各种神经炎、颈腰椎病、各种关节损伤与疾病等；
2.兴奋神经肌肉：废用性肌萎缩、尿潴留、中枢神经和周围神经伤病所致运动功能障碍等；
3.瘢痕与挛缩、浸润硬化与粘连、血肿机化、血栓性静脉炎、乳腺增生等。
高频电疗法
特点：无电解作用、对神经肌肉无兴奋作用、治疗时电极可离开皮肤
热效应的治疗作用
1、止痛：神经性、痉挛性、张力性、缺血性、炎性疼痛。
注意：张力性疼痛，炎性疼痛不宜用强热。
2、改善血液循环。
3、消肿、消炎。
注意：急性炎症期不能用强热。
非热效应的治疗作用
体内同样存在离子的移动、偶极子和胶体粒子的转动、膜电位的改变、膜通透性变化等理化过程。
促进纤维结缔组织、神经纤维的再生
消炎(急性炎症)
低频脉冲电磁场
20世纪60-70年代，科学家对磁场性质与细胞效应进行了大量深入研究。
年Bassett发表了关于PEMFs通过骨折部位可加速骨愈合的 文章，后来更多的实验验证了这一治疗效果。
90年代，国内外报导PEMFs对骨质疏松效果明显，并广泛应用于临床。
低频脉冲电磁场的频谱一般覆盖1－Hz，对骨代谢中成骨作用较有影响的频率为75Hz以下，而在磁场影响骨代谢的研究中发现当频率波动在15－35Hz范围内时所诱导的成骨效应最明显。
采用特定低频脉冲电磁场，作用于人体脊柱、股骨等骨骼表面，使其在脉冲电流的作用下，通过电磁生物效应，激活骨细胞活性，干预骨代谢，提高骨密度，改善骨质量，达到预防和治疗骨质疏松的目的。
适用范围
广泛应用于骨质疏松、骨质疏松性骨折、骨性关节炎、骨折延迟愈合、骨不连等骨科疾病。关节炎、肩周炎、颈肩腰腿痛、滑囊炎、腱鞘炎、软组织损伤、组织内血肿、积水、肌纤维术后粘连等炎症、疼痛。以及内分泌紊乱、支气管炎、支气管哮喘、胃炎、肠炎、风心病、盆腔炎、痛经等疾病。
治疗作用
改善骨代谢
能增强Ⅰ型胶原的表达，Ⅰ型胶原是骨组织中的主要成分，可增强成骨细胞碱性 酶的表达，促进骨钙素及骨胶原的合成分泌.
可以刺激骨组织多种细胞生长因子，参与骨代谢的重建偶联过程，减少和防止骨量丢失，增加骨密度
可改变血液流变特性、降低血液黏度、促进血液循环、加快物质交换、促进骨折处血微循环重建，从而加速骨折愈合。
止痛
改善血循环和组织营养
提高致痛物质水解酶活性
作用于穴位
镇静
对CNS的作用主要为增强抑制、改善睡眠、缓解肌痉挛
消炎、消肿
加速血循环、提高组织通透性
酶活性增高、降低炎性物质浓度
分子变小、分子链变短，PH值增高
降血压作用
对经络和植物神经有调节作用，使血管扩张
可使CNS调节功能改善、睡眠改善
解除毛细血管的痉挛，降低外周阻力
对血管的作用：改善血管舒缩功能；改善血液循环
对血液的影响：降低全血粘稠度
对胃肠道的影响：加快胃肠道的蠕动，促进胃肠吸收
对代谢的影响：血脂降低、可使尿中K+、Na+含量增多
对免疫功能的影响：增加机体免疫力
对内分泌的影响：激活丘脑-垂体-肾上腺系统
对酶的影响：激活酶的活性；加速或抑制酶催化反应
案例：腰椎间盘突出症，对于基于临床症状、体征和影像学表现，可选择：
急性期以缓解疼痛、控制腰椎部位炎症为主，可以采用极超短波、超短波治疗、干扰电疗法、中低频电疗等；
亚急性期和慢性期以减轻肌筋膜和神经张力、防止肌肉萎缩和粘连，改善功能，促进康复为主，可以采用冲击波、激光磁场磁刺激、直流电药物导入等治疗，
还可根据患者有无神经根压迫症状，选择腰椎牵引治疗。一般在腰牵之前，建议可通过温热疗法或振动按摩疗法，改善异常收缩，降低腰部肌肉的粘滞性，然后再进行牵引更容易减轻神经压迫和缓解疼痛。
通过SET加强腰背肌肉力量训练。
经颅磁刺激一一TMS简介
经颅磁刺激（TranscranialMagneticStimulation，TMS）技术是一种利用时变磁场作用于大脑皮层产生感应电流来改变皮层神经细胞的动作电位，从而影响脑内代谢和神经活动的磁刺激技术。
是一种无疼痛、无创伤、安全可靠的中枢神经和外周神经的刺激方法。
二
TMS原理
利用刺激发生器内高压电容经充放电产生高压电流，快速变化的电流传递到刺激线圈产生时变磁场，磁力线以非倾入的方式轻易无衰减地穿过头皮、颅骨和脑组织，并在颅内产生反向感生电流，使神经元膜电位变化，激活较大的锥体神经元，引起轴突内的微观变化，进而诱发电生理和功能变化来达到治疗的目的。
三
TMS作用机制
与突触的可塑性有关，也与神经递质、脑血流量、神经营养因子、基因表达等多种因素有关。根据频率将其分为低频刺激与高频刺激，其中频率小于或等于1Hz为低频，频率大于1Hz为高频。且频率大于或等于5Hz的高频刺激更容易兴奋神经组织，反之，低频主要起抑制作用。
四
TMS模式分类
1、单脉冲刺激（single-pulseTMS）
常刺激皮层拇指运动区，用于测定运动诱发电位（MEP）。
2、成对脉冲刺激（paired-pulseTMS）
同一个线圈在数十毫秒内先后发放两个脉冲，刺激同一脑区，或两个不同线圈刺激不同脑区。
3、重复脉冲刺激（rTMS）
按照固定频率连续发放多个脉冲的刺激模式。通常用于临床治疗和暂时性兴奋或抑制特定皮层功能区域。
4、爆发模式脉冲刺激（burstsTMS）
将一种固定频率脉冲嵌套在另一种固定频率脉冲中的刺激模式.
五
TMS适应症
科室
病种
神经科
癫痫病、阿尔茨海默病、帕金森病、肌张力障碍性疾病、运动神经元疾病、多发性硬化、偏头痛等
精神科
精神科
药物难治性抑郁症、焦虑症、躁狂症、强迫症、创伤后应激障碍、精神分裂症、幻听、耳鸣、睡眠障碍等
康复科
脑卒中、脊髓损伤、肌纤维痛、外周神经损伤、运动功能障碍、吞咽障碍、失语等疾病
儿科
孤独谱系障碍、脑瘫、多动症、癫痫
六
TMS禁忌症
（1）脑出血急性期、急性传染性疾病禁止使用。
（2）有癫痫病史和家族史的患者禁止使用高频高强度刺激。
（3）抑郁症中有强烈 倾向者，建议不要使用脉冲磁场刺激仪。
（4）严重头痛、血压过高、恶性肿瘤、开放性伤口、血管性栓塞、白细胞低下等患病人群以及孕妇、儿童应慎用。
七
TMS注意事项
（1）体内植入金属性起搏器、刺激器、耳蜗助听器、金属假牙，以及佩戴胰岛素泵、动态心电图者，请告知医生并勿靠近机器。（2）靠近机器时，请移开金属及磁性物品。（如钥匙、金属眼睛、耳环、项链、银行卡、磁盘、MP3、MP4、手机等）。
八
rTMS的临床操作流程
1
接通电源，检查仪器，开机，注意线圈温度，检查患者是否携带金属用品。rTMS治疗仪器属于大型用电设备，保证电压稳定、电流不会过载，避免安全隐患
2
签署知情同意书并完成安全筛查评估仍,询问患者治疗需求，告知患者治疗时间及过程中可能发生的反应
3
首次治疗测定病人皮层静息运动阈值（RMT简称MT）,下一章节具体介绍MT阈值的检测方法和流程。
4
根据治疗目的选定rTMS强度、频率和数目。应严格限制在在安全序列范围内。避免诱发癫痫风险
5
rTMS治疗靶点定位:先测定M1区，可以观测到外显运动反应进行确定，之后以M1区作为参照点，沿头皮各个方向进行定位.
6
治疗期间，可适当微调强度、频率，避免病人耐受，降低疗效。
九
阈值检测
MT（运动阈值）：也就是能引出MEP（动作诱发电位）的最小刺激。
治疗过程根据阈值确定患者刺激强度，以防强度太高诱发癫痫。
目测法测量静息运动阈值
步骤如下
1嘱受试者取坐位或仰卧位，手指放松，掌心朝上，刺激时线圈平面与头皮切面相贴并保持平行。
2
线圈手柄均朝向枕侧，线圈与受试者矢状线成45度角，线圈的中心圆对准受试者大脑左/右MI区。
3
将刺激强度调至70%左右进行单次刺激，同时观察对侧拇指（拇短展肌）的收缩，并找出能引起拇短展肌运动诱发的 刺激位点。
4
用荧光笔在头皮上做好标记并逐步减小刺激强度，以10次刺激中有5次能引起对侧拇短展肌轻微收缩的最小刺激强度作为静息运动阈值。
5
如不能诱发出手指肌肉收缩，可将静息运动阈值设定为平均值即40-50%。
病人治疗时的刺激强度一般为80%～%MT，也可以根据病人的耐受能力，调小RMT的百分比（习惯将RMT简称为MT）。
十
刺激部位和疗程
1.常用刺激部位：左右额叶背外侧、M1区、broca区、颞顶叶、Cz后1cm处、视觉功能区、神经根等。具体刺激部位需要根据患者临床表现来判断。
2.TMS疗程：
每次20分钟
每周5次
4周一疗程
2周左右起效
治疗期间，可适当微调强度、频率，避免病人耐受，降低疗效。无法长期坚持治疗的病人，可后期减少治疗次数，如每周一次，巩固疗效。
